介護保険関係 申請書
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介護保険（利用者用）
■介護認定（新規）申請書
説明
介護認定を新たに受けようとする場合に使用します。
詳しくはこちら
問い合わせ先
介護福祉課 認定担当（１階１４番窓口）
Tel 042-544-5111 内線2142〜2143
ダウンロード
新規申請書（ＰＤＦ，５ＫＢ）
■介護認定（変更・更新）申請書
介護認定を受けているかたが、認定変更・更新の申請をする場合に使用します。
変更・更新申請書（ＰＤＦ，６ＫＢ）
■福祉用具購入費支給申請書
注意事項
都道府県の指定をうけた事業者が販売する特定福祉用具に限ります。
介護福祉課 介護保険係（１階１４番窓口）
Tel 042-544-5111 内線2146〜2147
介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書（ＰＤＦ，１．１ＭＢ）
■住宅改修費支給申請書
工事の前に「事前申請」が必要です。
介護保険住宅改修費支給申請書（ＰＤＦ，６ＫＢ）
理由書（ＰＤＦ，２２ＫＢ）
承諾書（ＰＤＦ，７ＫＢ）
■サービス計画作成依頼（変更）の届出
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ＰＤＦ，２８ＫＢ）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（ＰＤＦ，３６ＫＢ）
■特定入所者負担限度額認定申請書
非課税世帯のかたで、ショートステイ・施設入所時の食費・居住費（滞在費）の負担を軽減します。
介護保険負担限度額認定申請書（ＰＤＦ，７３ＫＢ）
介護保険（事業者用）
■過誤申立書
１．審査中の請求については過誤申立できません。
２．過誤申立書の提出は毎月２０日までに担当課へ到達することが必要です。
過誤申立書（Ｗｏｒｄ，７６ＫＢ）
記載例（ＰＤＦ，５６ＫＢ）
■事故報告書
擦過傷や打撲など比較的軽易なケガは、報告義務はありません。
事故報告書（Ｗｏｒｄ，４７ＫＢ）
■介護認定審査会資料提供申請書
申請する利用者について、居宅サービス計画作成依頼届出書により届出をしている事業所のみ申請できます。申請書を提出する場合は、裏面に遵守事項（ＰＤＦ２ページ目）を印刷してください。
介護認定審査会資料提供申請書（ＰＤＦ，１４５ＫＢ）
■住宅改修・福祉用具購入のための協定書
住宅改修、福祉用具購入費について受領委任払い制度を利用することのできる事業者は、事前に市との協定を結ぶ必要があります。協定書記載方法に従って作成してください。
協定書記載方法 （ＰＤＦ，８４ＫＢ）
昭島市介護保険住宅改修費受領委任払い協定書 （ＰＤＦ，８９ＫＢ）
昭島市介護保険福祉用具購入費受領委任払い協定書 （ＰＤＦ，８８ＫＢ）