平成30年度保育所等の入所のしおり

44/47

41 疾病、看護・介護要件での申請者用 診 断 書 （あて先）昭島市長 平成 年 月 日 医療機関名 所在地 電話番号 医師名 印 下記のとおり診断する。 フリガナ 氏名 生年月日 □大正 □昭和 □平成 年 月 日（ 歳） 診断日 平成 年 月 日 傷病名 上記傷病による 児童保育の可否 □保育に支障なし □保育困難 □保育不可 症状等 ※保育が困難な状況を、具体的に記入してください。 今後の治療 見込期間 入院 年 月 日～ 年 月 日 通院 年 月 日～ 年 月 日 （通院の頻度：週 回／月 回） 上記傷病による 家族の看護・介護の 必要性及び状況 □必要としない □必要とする（頻度：週 回／月 回） ※介護・看護が必要な状況を、具体的に記入してください。 保護者記入欄 ※申請中で提出する方は、第１希望の利用施設名を記入し、申請中に○をしてください。 児童氏名（複数の場合、連名可） 申請中・入所中 利用施設名 申請中・入所中 【問合せ先】昭島市子ども家庭部子ども子育て支援課子ども子育て支援係 電話042-544-5111 内線2162～2165 診断書の有効期間は、証明日から３箇月間です。ただし、12月の集中受付期間の申請は、11月1日以降の証明のみ有効です。

※このページを正しく表示するにはFlashPlayer10.2以上が必要です