2019年度保育所等の入所のしおり

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43 介護・看護、付添い状況の申立書 年 月 日 （あて先）昭島市長 申立者 住所 氏名 1. 介護・看護、付添いをする方と必要とする方（以下、介護をする方、介護を必要とする方と表記します。） 介護をする方の氏名 申立者から見た続柄 介護を必要とする方の氏名 申立者から見た続柄 介護を必要とする方の住所 □同居 ※同居の場合は記入不要です。 □別居（ ） 2. 介護・看護、付添いの状況（該当するものに☑を記入してください。） 日中一人で右の者を 在宅介護している □要介護度4・5 □身体障害者手帳1・2級 □愛の手帳1・2度 □要介護度3 □身体障害者手帳３級 □愛の手帳3度 □上記以外で、介護・看護が必要な状態にある。 □病院・施設等の付添い（週4日以上）の状態にある。 3. 介護・看護、付添いの状況について ・１週間のうち介護・看護、付添いにあたる日数 ： ・１日のうち介護・看護、付添いに要する時間 ： ・自宅以外で介護・看護、付添いにあたる場合はその移動時間（片道） ： ・同居以外の方の介護・看護、付添いをする場合は、必要となる事情を記載してください。 ※介護を必要とする方に成人の同居者がいる場合は、その方が介護・看護、付添いができない状況にあることを証明する書類（就労証明書等）が必要です。 事務処理欄 提出物 □身体障害者手帳のコピー □愛の手帳のコピー □介護保険被保険者証のコピー □診断書 □ケア・スケジュール表 □就労証明書など

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