Title: 第１号様式
Author: 16453
Last saved by: #飯島 健一
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◎前住地（都内の他区市町村）でこの手当と同じ手当を支給されていた方は申し出てください。 | 受付年月日 |
児 童 育 成 手 当 認 定 申 請 書
申請（届出）者 | フリガナ | | 生年月日 | 年　　　月　　　日
| 氏　　名 | | |
| | | 個人番号 | | | | | | | | | | | |
| 住　　所 | 現住所 | 電話番号 |
| | １月１日現在住所（１月～５月分は前年、６月～12月分は本年） | 年　　　月　　　日 （　　　　　　　　　　　　）より転入
| 勤務先名 |
| 支払希望 金融機関 | 金融機関名及び支店名 | 口座番号 | 口座名義（カタカナ）
配偶者 | 有　・　無 | 氏名 | □児童育成手当の支給要件の該当性を審査するため、必要な情報を課税台帳により確認することに同意します。
| １月１日現在住所（１月～５月分は前年、６月～12月分は本年） | 個人番号 | | | | | | | | | | | |

支給要件児童

氏　　名
（生年月日）
個人番号

続柄
同居・別居
の区分

受給事由

父母の氏名
（生年月日）

障害の有無
（手帳の有無）

手当区分

| | | 離婚　　死亡 未婚　　障害 その他 （　　　　） | （父） （　年　月　日） | 有・無 （有・無） 愛の手帳　　度 身障手帳　　級 | 育成 障害
| （  　年  　月  　日） | 同居・別居 | | （母） （　年　月　日） | |
| | | 離婚　　死亡 未婚　　障害 その他 （　　　　） | （父） （　年　月　日） | 有・無 （有・無） 愛の手帳　　度 身障手帳　　級 | 育成 障害
| （　  年 　 月  　日） | 同居・別居 | | （母） （　年　月　日） | |
| | | 離婚　　死亡 未婚　　障害 その他 （　　　　） | （父） （　年　月　日） | 有・無 （有・無） 愛の手帳　　度 身障手帳　　級 | 育成 障害
| （　  年  　月 　 日） | 同居・別居 | | （母） （　年　月　日） | |
| | | 離婚　　死亡 未婚　　障害 その他 （　　　　） | （父） （　年　月　日） | 有・無 （有・無） 愛の手帳　　度 身障手帳　　級 | 育成 障害
| （　  年  　月　  日） | 同居・別居 | | （母） （　年　月　日） | |

児童育成手当の受給資格の認定を申請します。
　この申請に関し必要な情報を住民基本台帳、課税台帳等の公簿等により確認することに同意します。
　　　　　　　　年　　月　　日　　

　（宛先）昭島市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

所得額の計算等 | 年分 | ①　同一生計配偶者及び扶養親族の数 | 人 | ②　①以外で前年の12月31日において生計を維持していた児童数 | 人
| 扶養人数合計 ①＋② | 人 | ①のうち 老人扶養親族等の数 | 人 | ①のうち 特定扶養親族及び控除対象扶養親族の数 | 人
| 所得額の合計 | 円 |
| | | | 認定・却下 |
| 控　除　額 | 雑損控除 | 円 | | |
| | | | | 認定・却下年月日 | 年　 月　 日 |
| | 医療費控除 | 円 | | | |
| | | | | 支給対象児童数 | 育成手当　　　　人 障害手当　　　　人 |
| | 小規模企業共済等掛金控除 | 円 | | | |
| | 配偶者特別控除 | 円 | | 支給開始年月 | 年　　　月 |
| | 障・特　障・寡・ひとり親・勤 | 円 | | |
| | | | | 備考 |
| | 規則第６条第１項による控除 | 円 | | |
| 控除後の所得額 | 円 | |
　※　太枠の中を記入してください。
　　　必要な書類は裏面に記載してあります。