Title: 第７号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 菊地 未奈
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心身障害者福祉手当受給者現況届（　　年度）
受　　　　給　　　　者 | フリガナ | | 生年月日 | 年　　月　　日 （　　　歳）
| 氏名 | | |
| | | 認定番号 |
| 住所 | | 電話 番号 |
| 障害状況 | 身体障害者手帳 | 番号　　　　　号 | 等級 | 種　　　　　　　級
| | 愛の手帳 | 番号　　　　　号 | 程度 | 度
| 施設入所状況 | 現在施設に入所していますか。 　１　在宅である（障害者通所施設への通所や短期入所施設への入所を含む。）。 　２　施設（障害者支援施設、障害児入所施設、老人ホーム等）に入所している。 　　　施設名　　　　　　　　　（　　年　　月　　日入所）
| 他手当受給状況 | ○　昭島市児童育成手当（障害手当） 　１　受給している。 　２　受給していない。 ○　昭島市特殊疾病者福祉手当 　１　受給している。 　２　受給していない。

上記のとおり、心身障害者福祉手当の受給資格の現況を届け出ます。
　なお、この届出に関し必要な住民情報、課税情報等を公簿等により確認することに同意します。
　　　　　年　　月　　日
　（宛先）昭島市長
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（受給者が20歳未満のとき）扶養義務者氏名

　＊　　　年１月２日以降に昭島市に転入された方は、前住所地からの　　　年度課税（非課税）証明書が必要となります。