Title: 第３号様式
Author: 第一法規株式会社
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Company: Microsoft

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

昭島市長　　　　　　　　　　　

心身障害者福祉手当非該当通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました心身障害者福祉手当については、下記の理由で受給資格に該当しないので通知します。

記

氏　　　名 |
住　　　所 |
非該当理由 |
（審査請求及び取消訴訟について）