第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

特殊疾病者福祉手当受給資格消滅通知書

特殊疾病者福祉手当については、下記のとおり受給資格がなくなりましたので通知します。

昭島市長　　　　　　　　

記

氏名		
住所		
認定番号		
資格消滅	消滅年月日		
	消滅理由		

　（審査請求及び取消訴訟について）