第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

昭島市長　　　　　　　　　　　

特殊疾病者福祉手当認定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました特殊疾病者福祉手当の受給資格については、下記のとおり認定しましたので通知します。

記

認定番号		
支給月額		
支払開始年月		
支払時期	期　別	期　　　間	支払月	
	第１期	２月から５月まで	６月	
	第２期	６月から９月まで	10月	
	第３期	10月から１月まで	２月	
（審査請求及び取消訴訟について）