（申請書に記載した該当事由がア離婚の場合）
　１　婚姻を解消した場合
婚姻を解消した父
又は母の氏名		
婚姻を解消した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他参考事項		
　２　事実上の婚姻を解消した場合
婚姻を解消した父
又は母の氏名		
事実婚開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
婚姻関係にあった
ときの住所		
事実婚解消年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
解消理由		
その他参考事項		
　　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　（宛先）昭島市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名