（申請書に記載した該当事由がイ死亡の場合）

死亡した父

又は母の氏名		
死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
その他参考事項		

　　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　（宛先）昭島市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名