親 第三者行為による傷病届
	
1	対象者(被害者)	負担者番号									被保険者氏名			
		受給者番号									被保険者記号番号	　　　　　　　（枝番）		
		保険者名		保険者番号										
	第三者
行為
（事故）の状況	発生日時		発生場所			
		原因及び
被害の状況			
	第三者
(加害者)	住所			
		氏名		電話番号	（　　　）		
		交通事故の場合	自賠責保険	保険
会社名		電話番号	（　　　）		
				所在地			
			任意保険	保険
会社名		電話番号	（　　　）		
				所在地			
	
上記のとおり、第三者の行為により被害を受けたことを届け出ます。

　　　　年　　　月　　　日
（宛先）昭島市長

住　所

氏　名