第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　御中

　　　　　　　　　　　　　昭島市長

昭島市日常生活用具給付等委託通知書

　　日常生活用具の給付につきましては、下記のとおり委託することに決まりましたので通知します。

記

給付券番号	第　　　　　　号	支給決定日	年　　月　　日	
氏　名		生年月日	　年　　月　　日	
住　所		電話		
		FAX		
童の場合本人が児	保護者氏名		
	保護者住所		
用具名		
処　方		
委 託 報 酬
予　 定　額		円	（公費負担額		円）	
自己負担額	内助成金		円	支払期日	年　　月　　日	
			円			
備考