Author: 高野 香
Last saved by: #西村 政司
Company: 新宿区役所

昭島市中等度難聴児発達支援事業補聴器支給券
支給券番号 | 第　　　　　　　　　号 | 交付決定日 | 年　　月　　日
対象児童名 | | 生年月日 | 年　　月　　日
保護者氏名 | | 対象児童 との続柄 |
保護者住所 |

対象とする補
聴器等の種類

デジタル式補聴器で補聴器の装用に関し
専門的な知識及び技能を有する者による調整

要　　・　　不要

補聴器販売業者 | 名称 |
| 所在地 |
| 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
基　準　額 | 見　積　額 | 利用者負担額 | 公費負担額
円 | 円 | 円 | 円

上記のとおり決定します。
　　　　　年　　月　　日
昭島市長

受領・委任

この支給券にかかる補聴器を受領し、利用者負担額を支払いましたので、補聴器購入費の助成金を請求します。
なお、この助成金受領の権限を上記補聴器販売業者に委任します。

受　領
年月日

年　　月　　日

受　領　・
委任者氏名

印

確　認
年月日

年　　月　　日

確認職員