Author: 高野 香
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Company: 新宿区役所

昭島市中等度難聴児発達支援事業補聴器購入費助成台帳

整理
番号

申請年月日

フリガナ
対象児童名

（保護者氏名）

住　　所

助成金
交　付
決定日

交付の可否

補聴器・付
属品の種別

調整加算の有無

補聴器販売業者名

□調整者の資格※

基 準 額

利用者
負担額

支払日

交付番号

購入費用

公　費
負担額

（　　　　　）

□言語聴覚士　□その他
□認定補聴器技能者

（　　　　　）

□言語聴覚士　□その他
□認定補聴器技能者

（　　　　　）

□言語聴覚士　□その他
□認定補聴器技能者

（　　　　　）

□言語聴覚士　□その他
□認定補聴器技能者

（　　　　　）

□言語聴覚士　□その他
□認定補聴器技能者

※デジタル式補聴器の調整加算を算定する場合は、調整者の資格を確認し、□にチェックを入れてください。