年　　　月　　　日

　
　　　　　　　　　　様

昭　島　市　長　　　　　　　　　　　

社会福祉法人等利用者負担軽減決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度に関する申請）

先に申請のありました社会福祉法人等利用者負担軽減の申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号											被保険者氏名		

決　定　年　月　日	年　　月　　日	
決定事項		
① 承認する	適　用　年　月　日	年　　月　　日	
	有　効　期　限	年　　月　　日	
	減額・免除等認定事項		
② 承認しない	理由	
・問い合わせ先