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市外での予防接種をご希望のかた(予防接種償還払い制度)

更新日:2019年04月01日

市外での里帰り出産や入院などの理由により、やむを得ず昭島市外の医療機関で定期予防接種を受けるかたを対象に、予防接種にかかった費用の全額または一部の助成(償還払い)を行います。助成を受けるためには、接種を受ける前に健康係へお問い合わせの上、「予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。

  • 昭島市内の指定医療機関となっていない医療機関での予防接種は償還払いの対象外です。
  • 昭島市内の指定医療機関は「市内指定医療機関」でご確認ください。また、市外でも「予防接種実施依頼書」がなくても無料で接種ができる医療機関もありますので健康係までお問い合わせください。

 平成31年度 「市内指定医療機関」(PDF144KB)

対象となる方

接種当日に昭島市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方のうち、指定医療機関での予防接種が困難なかた。

  1. 里帰り出産等のため、子どもが一時的に市外に滞在しているかた
  2. 離婚調停中等の理由により市外に事実上居住しているかた
  3. 市外施設に入所しているかた
  4. 疾病等により入院し、又は通院しているかたであって、健康管理上その医療機関で予防接種をすることが適当であると認められるかた
  5. 災害等やむを得ない理由により市外に継続的に滞在しているかた
  6. その他市長がやむを得ない特別の理由があると認めるかた

対象となる定期予防接種

対象となる予防接種は以下の通りです。ただし、予防接種実施依頼書の交付を事前に受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

手続きの流れ

  1. 必ず接種を受ける前に健康課健康係に問い合わせの上、「予防接種費用償還払い制度」を受けたい旨を伝えてください。
  2. 予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:85KB)」を提出してください(郵送での提出可)※複数接種する予防接種の場合は、何回目の接種を希望するか申請書に明記してください。
  3. 申請内容確認後、「予防接種実施依頼書」、「予防接種費償還払申請書兼請求書(PDF:108KB)」等、必要書類を申請者に郵送します。
  4. 医療機関窓口で「予防接種実施依頼書」を提出の上予防接種を行います。その際、領収書、予診票の控えを忘れずにもらってください。また、母子健康手帳に接種した記録を記入してもらってください。
  5. 「予防接種費償還払申請書兼請求書」と必要書類を下記「問い合わせ先」に直接または郵送にて提出してください(接種日の翌日から1年以内に提出してください。)
  6. 提出後、交付が決定した場合は、「予防接種費償還払交付決定通知書」を郵送します(助成要件に合致しない等の理由で助成金が支給できない場合は、その旨を記載した「予防接種費償還払不交付決定通知書」を郵送します。)
  7. 指定された口座に助成金が振り込まれます。
  • 申請書提出(送付)先 
    196-0015 東京都昭島市昭和町4-7-1 昭島市健康課予防接種担当(042-544-5126)

必要書類

  1. 領収書の原本(接種した予防接種の種類がわかるもの)
  2. 母子健康手帳または予防接種済証(郵送の場合はコピーを提出してください。)
  3. 予診票の原本又はその写し

助成額

予防接種の助成額には上限があります。またその上限額は年度によって変わることがありますので、下記助成上限額でご確認ください。接種費用は医療機関によって異なりますので、あらかじめご確認いただくことをお勧めします。


平成31年度 予防接種助成上限額(PDF:58KB)

申請期限

申請期限は予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内となります。郵送の場合は申請期限内に必着となるようお願いいたします。

  • 申請内容や添付書類に不備がある場合や郵便事情などにより申請期限内に受理できない場合がありますので、お早めにご提出をしていただきますようにお願いいたします。

 

 


関連ファイル

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お問い合わせ先

保健福祉部 健康課 健康係
郵便番号:196-0015
住所:昭島市昭和町4-7-1
電話番号:042-544-5126
ファックス番号:042-544-7130

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