○昭島市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱
令和5年4月1日
要綱第18号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項及び第115条の27第1項並びに介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律(平成23年法律第72号)による改正前の法第112条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設(以下「サービス事業者等」という。)に対して、昭島市(以下「市」という。)が行う指導及び監査について、必要な事項を定めるものとする。
(指導及び監査の目的)
第2条 指導及び監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、関係法令、通知等に対する適合状況等について、個別に明らかにし、必要な助言及び指導又は是正の措置を講ずることにより介護給付等対象サービスの質の確保と利用者保護及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の対象)
第3条 この要綱に基づく指導及び監査の対象は、次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(4) 指定居宅介護支援事業者
(5) 指定介護老人福祉施設、指定介護老人保健施設、指定介護医療院及び指定介護療養型医療施設
(6) 指定介護予防サービス事業者
(7) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う事業者等
(8) 指定介護予防支援事業者
(指導の方針)
第4条 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに、関係法令、通知等に照らし、改善の必要があると認められる事項について、適切な指導及び助言を行うことを方針とする。
(指定市町村事務受託法人)
第5条 市長は、運営指導に当たり、法第23条の規定に基づく文書の提出等について、法第24条の2第1項第1号に規定する指定市町村事務受託法人に対し、業務の一部を委託することができる。
(指導の形態)
第6条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等(以下「指導対象事業者等」という。)に対し、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等を行う方法又はオンライン会議システム、ホームページ等(以下「オンライン等」という。)の活用による動画の配信等の方法により行う。
(2) 運営指導 指導対象事業者等の事業所又は施設において、又はオンライン等の活用による動画の配信等の方法により次のいずれかの形式で行う。
ア 一般指導 市が単独で行うもの
イ 合同指導 市が、厚生労働省、都道府県又は他の区市町村と合同で行うもの
(指導対象の選定基準)
第7条 指導対象は、全てのサービス事業者等とし、指導対象の選定に当たっては、利用者、保険者及び東京都からの情報並びに国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の介護給付費適正化システムによる情報等を活用するものとする。
(指導実施方針等の作成)
第8条 市長は、サービス事業者等への指導を効率的かつ効果的に実施するため、指導の重点事項、指導目標及び指導項目等を掲げる指導実施方針(以下「実施方針」という。)を毎年度、別に定めるものとする。
2 市長は、前項の規定による実施方針に基づき、当該年度の指導班及び運営指導の規模等に係る実施計画を作成するものとする。
(書類等の提出)
第9条 市長は、指導の実施に当たっては、あらかじめサービス事業者等に対して指導に必要となる書類等の提出を求めることができる。
(指導の実施方法等)
第10条 指導の実施方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導
ア 通知 市長は、指導対象事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の実施日、場所、出席者、指導内容等を文書により当該指導対象事業者等に通知する。
イ 方法 市長は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求内容、制度改正の内容及び過去の指導事例等について、講習等を行う。
(2) 運営指導
ア 通知 市長は、指導対象事業者等を決定したときは、あらかじめ運営指導の根拠規定及び目的、実施日、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により指導対象事業者等に通知する。ただし、緊急に運営指導を実施する必要があると判断した場合には、運営指導の開始時に通知する。
イ 方法 市長は、関係法令、通知等に基づき、関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。
ウ 体制 運営指導の体制は、2名以上の指導班を編成して実施する。
エ 結果の通知等 市長は、運営指導の結果、人員、施設及び設備又は運営について改善を要すると認められる事項がある場合又は介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合には、後日文書によりその旨を通知する。
オ 報告書の提出 市長は、指導対象事業者等に対して、エの規定により文書で通知した事項については、文書により報告を求めるものとする。
(運営指導実施後の措置)
第11条 市長は、前条第2号エの規定による通知を受けたにもかかわらず、指摘した事項についての改善が不十分な指導対象事業者等については、再度、運営指導を行うことができる。
2 市長は、運営指導の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不当な事実を確認したときは、指導対象事業者等に対し自主返還等を行うよう指導する。
(監査への変更)
第12条 市長は、運営指導を行っているときに第14条各号のいずれかに該当する状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行う。
(監査の方針)
第13条 監査は、介護給付等対象サービスの内容について、指定取消し等の規定に該当する内容であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがある場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を行うことを方針とする。
(監査対象の選定基準)
第14条 監査は、サービス事業者等が次の各号のいずれかに該当する場合に行う。
(1) 介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(5) 度重なる指導を行っても、不正又は著しく不当な介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(6) 正当な理由がなく運営指導を拒否したとき。
(監査の実施方法等)
第15条 監査の実施方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 事前調査 市長は、原則として監査を実施する前に、介護給付費請求書等による書類調査を行うとともに、必要と認められる場合には、要介護者又は要支援者に対する実地調査を行う。
(2) 通知 市長は、監査対象となるサービス事業者等(以下「監査対象事業者等」という。)を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、実施日、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により監査対象事業者等に通知する。
(3) 出席者 市長は、監査に当たっては、監査対象事業者等の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者その他の関係者の出席を求めることができる。
(4) 報告等 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、監査対象事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくは当該監査対象事業者等の当該指定に係る事業所又は施設に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
(5) 監査調書の作成 市長は、監査を実施したときは、当該監査に係る調書を作成する。
(6) 体制 市長は、監査の実施に当たっては、原則として運営指導の指導班を中心に班を編成し、問題の性質等の状況に応じて、介護保険担当課長を長とする特別班を編成する。
(行政上の措置)
第16条 監査後の行政上の措置は、次に定めるところによる。
(1) 勧告
ア 市長は、監査対象事業者等が市の条例及び厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準に違反したことが確認された場合、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28の規定に基づき当該監査対象事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ 市長は、アの規定による勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
ウ 市長は、アの規定による勧告をした場合において、当該監査対象事業者等に対して、期限内に文書により報告を求める。
(2) 命令
ア 市長は、前号の規定による勧告を受けた監査対象事業者等が正当な理由がなく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28の規定に基づき当該監査対象事業者等に対し、期限を定めて、当該勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
イ 市長は、アの規定による命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
ウ 市長は、アの規定による命令をした場合において、当該監査対象事業者等に対して期限内に書面により報告を求める。
(3) 指定の取消し又は効力の停止 市長は、法第78条の10、第84条、第115条の19及び第115条の29のいずれかに該当する場合においては、当該監査対象事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。
(4) 行政上の措置の公表等 市長は、前号の規定による指定取消し等の処分を行ったときは、法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。この場合において、法第78条の11第4号及び第115条の20第3号に該当する場合は、その旨を東京都知事に対し届け出るものとする。
(聴聞等)
第17条 市長は、監査の結果、監査対象事業者等が、取消し処分等に該当すると認められる場合は、監査後、当該監査事業者等に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行う。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。
(経済上の措置)
第18条 監査後の経済上の措置は、次に定めるとおりとする。
(1) 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関する返還金が生じた場合には、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行うものとする。
(2) 市長は、前項の規定により、監査対象事業者等から不正利得の徴収を行うときは、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収することができる。
(厚生労働省、都道府県、関係機関等との連携)
第19条 市長は、指導及び監査の効果を高めるため、厚生労働省、都道府県及び他の区市町村並びに連合会との連携を図るものとする。
2 市長は、指導又は監査で指摘された事項に対するサービス事業者等の対応状況については、必要に応じて厚生労働省、都道府県及び他の区市町村に報告する。
附則
この要綱は、令和5年4月1日から実施する。