介護認定審査会資料提供（事業者用）

提供対象者

• 居宅介護支援事業者
• 地域包括支援センター（昭島市以外）
• 介護保険施設

用途

居宅介護（支援）サービス計画の作成を目的とする

遵守事項

次の事項に反した場合は、以後の資料提供が受けられなくなることがあります。

1. 提供を受けた資料は、本人の居宅介護（支援）サービス計画の作成以外の目的に使用してはならない。
2. 資料提供により知り得た情報は、本人の文書による同意を得ることなく、本人以外の者に知らせてはならない。
3. 資料提供を受けた事業者は、従業者又は従業者であった者が前2項の事項に反しないよう必要な措置を講じなければならない。
4. 本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を複写又は複製してはならない。
5. 提供を受けた資料は、個人情報の漏えい等を防止するため、厳重かつ適正に管理しなければならない。
6. 本人との居宅介護（支援）サービス利用に係る契約関係が終了した場合等、提供を受けた資料を保持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料（複写及び複製したものを含む。）を事業者の責任において廃棄しなければならない。
7. 本人又は昭島市から提供を受けた資料の提示、廃棄又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じなければならない。

申請方法

介護福祉課窓口（市役所1階14番窓口）での申請

1. 事前に介護福祉課認定係へお電話ください。（事前の連絡がなくても申請を受け付けますが、資料準備のお時間をいただきます）
2. 以下の必要書類を持参し、介護福祉課窓口（市役所1階14番窓口）へお越しください。

必要書類

• 資料提供申請書（下記のリンクからダウンロードをお願いします。）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書いずれかの書類の提出が必要です。（注）すでにご提出されている場合は、必要ありません
• 介護保険施設の場合は、入所していることがわかる書類（契約書等）
• 資料コピー代（1枚10円　基本的には4枚なので40円）

郵送での申請

1. 事前に介護福祉課認定係へお電話ください。必要事項をお伝えします。
2. お電話でお伝えする必要書類を郵送してください。届き次第資料を郵送します。

宛先

郵便番号196-8511　東京都昭島市田中町一丁目17番1号　介護福祉課認定係