予防接種予診票交付申請書

子どもの予防接種について

昭島市へ転入されたかたで、予防接種が完了していない未就学児以下お子さま（注1）がいらっしゃる場合は、下記の「予防接種予診票交付申請書」をダウンロード・印刷して、これまでに接種した予防接種の接種日等について母子健康手帳を参考に記入し、下記の送付先へ郵送してください。

後日こちらから、残りの予防接種を昭島市で接種するために必要な予防接種の予診票や市内指定医療機関一覧などの書類を郵送いたします

この申請書は、保健福祉センター（あいぽっく）1階健康課、市役所本庁の手当・医療助成係（1階16番窓口）、東部出張所でも配布しています。
直接窓口で申請を希望される場合は、保健福祉センター（あいぽっく）1階健康課のみ受け付けております。（平日の午前8時30分から午後5時15分）

• 予防接種予診票交付申請書(PDF:82.8KB)
• 申請書の送付先
  郵便番号:196-0015
  所在地：昭島市昭和町4-7-1 保健福祉センター 健康課 宛

注1：小学生以上のお子さまの定期予防接種についてはその都度通知いたしますので 申請書を提出していただく必要はありません。ただし、日本脳炎については接種差控えの影響を受けた学年のお子さまで、まだ完了していない場合は、予診票は市内指定医療機関にご用意してありますので、接種当日医療機関でご記入ください。

詳しくは下の「関連リンク」の予防接種の日本脳炎のページへ