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昭島市

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介護福祉課認定担当申請書

更新日:2022年6月15日

介護保険認定申請書の記入について

申請書の個人番号(マイナンバー)および医療保険の欄については、不明な場合は未記入でも大丈夫です。
(ただし、40歳から64歳のかたは医療保険の欄の記載が必要です。)
記入例を参考に必要事項を記載してください。

申請書の内容のうち、被保険者に記載していただく項目は、住所、氏名、生年月日、電話番号等です。
また、現在受診をしている病院名と担当医の氏名も、申請書に記入してください。(認定審査に使用する主治医意見書の手配に必要なため。)

認定調査(被保険者の状態を確認するための簡単な面接や聞き取り)に立会人のかたがいる場合は、立会人の氏名と電話番号を申請書に記入してください。
親族等代理のかたが申請をされる場合は、代理申請をしたかたの住所、氏名、電話番号等を申請書に記入してください。

介護認定(新規)申請書

介護認定(変更・更新)申請書

介護認定申請取下書

  • 説明
    介護申請(新規・変更・更新)をしているかたが、申請を取下げる場合に使用します。
  • ダウンロード
    申請取下書(PDF:60KB)

介護保険(事業者用)

介護認定審査会資料提供申請書

  • 注意事項
    申請する利用者について、居宅サービス計画作成依頼届出書により届出をしている事業所のみ申請できます。申請書を提出する場合は、裏面に遵守事項(PDF2ページ目)を両面印刷してください。
    なお、審査会資料の提供には、資料コピー代として1枚10円かかります。郵送での資料提供も可能ですので、詳細については下記認定担当までお問い合わせください。
  • ダウンロード
    介護認定審査会資料提供申請書(PDF:137KB)

お問い合わせ先

保健福祉部 介護福祉課 認定担当(1階14番窓口)
郵便番号:196-8511 昭島市田中町1-17-1
電話番号:042-544-5111(内線番号:2142・2143)
ファックス番号:042-546-8855

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