介護福祉課介護保険係申請書
更新日：2025年1月8日
介護保険（利用者用）
福祉用具購入費支給申請書
注意事項
都道府県の指定をうけた事業者が販売する特定福祉用具に限ります。
詳しくは利用できるサービスをご覧ください。
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介護保険（支援）居宅介護福祉用具購入費支給申請書（PDF：14KB）
住宅改修費支給申請書
注意事項
工事の前に「事前申請」が必要です。
詳しくは利用できるサービスをご覧ください。
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理由書（PDF：57KB）
承諾書（PDF：62KB）
承諾書（Word:29.5KB)
サービス計画作成依頼（変更）の届出
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：95KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：40KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：49KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（word：114KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・複合型サービス）（PDF：153KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・複合型サービス）（word：20KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：151KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（word：20KB）
介護保険負担限度額認定申請書
説明
介護保険施設を利用した場合などは、利用者負担のほかに、日常生活費、食費、居住費などがかかります。
低所得者の方には施設サービス利用が困難とならないように、負担限度額を設定できます。
該当されるかどうかについては、「施設サービスにおける食費・居住費の負担軽減について」（204KB）をご確認ください。
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介護保険負担限度額認定申請書（PDF：154KB）
必要添付書類について(PDF：88KB)
介護保険（事業者用）
過誤申立書
注意事項
- 請求が確定していない月は過誤申立できません。
- 過誤申立書の提出締切は毎月20日までです。締切を過ぎて提出された過誤申立書は翌月処理となります。
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事故報告書
注意事項
擦過傷や打撲など比較的軽易なケガは、報告義務はありません。
報告書は下記の様式にて提出してください。
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事故報告書（Excel：67KB）
取扱要領（PDF：134KB）
住宅改修・福祉用具購入のための協定書
注意事項
住宅改修、福祉用具購入費について受領委任払い制度を利用することのできる事業者は、事前に市との協定を結ぶ必要があります。協定書記載方法に従って作成してください。
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保健福祉部 介護福祉課 介護保険係（1階14番窓口）
郵便番号：196-8511 昭島市田中町1-17-1
電話番号：042-544-5111（内線番号：2146・2147）
ファックス番号：042-546-8855
