介護認定審査会資料提供（事業者用）

提供対象者

• 居宅介護支援事業者
• 地域包括支援センター（昭島市以外）
• 介護保険施設

用途

居宅介護（支援）サービス計画の作成を目的とする

遵守事項

次の事項に反した場合は、以後の資料提供が受けられなくなることがあります。

1. 提供を受けた資料は、本人の居宅介護（支援）サービス計画の作成以外の目的に使用してはならない。
2. 資料提供により知り得た情報は、本人の文書による同意を得ることなく、本人以外の者に知らせてはならない。
3. 資料提供を受けた事業者は、従業者又は従業者であった者が前2項の事項に反しないよう必要な措置を講じなければならない。
4. 本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を複写又は複製してはならない。
5. 提供を受けた資料は、個人情報の漏えい等を防止するため、厳重かつ適正に管理しなければならない。
6. 本人との居宅介護（支援）サービス利用に係る契約関係が終了した場合等、提供を受けた資料を保持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料（複写及び複製したものを含む。）を事業者の責任において廃棄しなければならない。
7. 本人又は昭島市から提供を受けた資料の提示、廃棄又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じなければならない。

申請方法

市役所介護福祉課窓口での申請または郵送での申請となっております。
遠方の事業所のかたは、郵送での申請をご利用ください。

なお、資料印刷代として1枚10円の代金がかかります。
注意：基本的には主治医意見書2枚、認定調査票2枚で40円になります。

介護福祉課窓口（市役所1階14番窓口）での申請

Step1　事前に介護福祉課認定係へお電話ください。

（事前の連絡がなくても申請を受け付けますが、資料準備のお時間をいただきます。）

Step2　以下の必要書類を持参し、介護福祉課窓口（市役所1階14番窓口）へお越しください。

• 資料提供申請書（下記のリンクからダウンロードをお願いします。）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書いずれかの書類の提出が必要です。
  注意：すでにご提出されている場合は、必要ありません。
• 介護保険施設等の場合は、入所していることがわかる書類（契約書の写し等）
• 資料印刷代（受付は現金のみです。お釣りのないようにご協力をお願いします。）

郵送での申請

Step1　事前に介護福祉課認定係へお電話ください。

（昭島市で資料が発行できるかを確認するため、対象者をお伝えください。）

Step2　以下の情報を認定係メールアドレスへ送ってください。

1. 事業所の名称
2. 所在地
3. ご担当者名
4. 連絡先

認定係メールアドレス　nintei@city.akishima.lg.jp

Step3　メール受信後、納入通知書のデータをお送りします。

送っていただいたメールアドレス宛に、納入通知書のデータをお送りします。
お手数ですが、下記の金融機関の窓口にて、資料印刷代の納入をお願いします。

注意：お近くに下記の金融機関がない場合は認定係へご連絡ください。

Step4　納入後、以下の書類を市へ郵送してください。

• 資料提供申請書（下記のリンクからダウンロードをお願いします。）
• 110円分の切手を貼った返信用封筒
• 納入済の領収書の写し
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書いずれかの書類の提出が必要です。
  注意：すでにご提出されている場合は、必要ありません。
• 介護保険施設等の場合は、入所していることがわかる書類（契約書の写し等）
• 郵送先
  郵便番号：196-8511
  東京都昭島市田中町一丁目17番1号　昭島市保健福祉部介護福祉課認定係

納入できる金融機関一覧（令和7年4月1日現在）

• 多摩信用金庫
• 西武信用金庫
• 東和銀行
• みずほ銀行
• きらぼし銀行
• 山梨中央銀行
• 東日本銀行
• 青梅信用金庫
• 中央労働金庫
• 東京みどり農業協同組合
• 東京都信用農業協同組合連合会（会員の各農業協同組合）

関連ファイル

• 居宅介護（支援）サービス計画に係る介護認定審査会資料提供申請書 （Word 16.0 KB）
• 居宅介護（支援）サービス計画に係る介護認定審査会資料提供申請書 （PDF 139.6 KB）