【65歳以上】市外での予防接種をご希望のかた（予防接種償還払い制度）

市外の病院に入院、施設に入所しているなどの理由により、やむを得ず昭島市外の医療機関で定期予防接種を受けるかたを対象に、予防接種にかかった費用の一部の助成（償還払い）を行います。助成を受けるためには、接種を受ける前に健康係へお問い合わせの上、「予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。

(注意)昭島市内の指定医療機関となっていない医療機関での接種は償還払いの対象外です。

 

対象となるかた

接種当日に昭島市に住民登録があり、以下のいずれかに該当するかたのうち、指定医療機関での予防接種が困難なかた。

1. 市外施設に入所しているかた
2. 疾病等により入院し、または通院しているかたであって、当該予防接種を受けるかたの健康管理上、その入院または通院する医療機関において予防接種を受けることが主治医の診断書等により適当であるとと認められるかた
3. 災害等やむを得ない理由により市外に継続的に滞在しているかた
4. その他市長がやむを得ない特別の理由があると認めるかた

対象となる定期予防接種

対象となる予防接種は以下の通りです。ただし、予防接種実施依頼書の交付を事前に受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

• 高齢者肺炎球菌予防接種
• 高齢者インフルエンザ定期予防接種
• 新型コロナワクチン定期予防接種
• 帯状疱疹ワクチン予防接種

手続きの流れ

1. 事前申請が必要です。接種を受ける前に「予防接種実施依頼書交付申請書」をご用意ください。複数回接種する予防接種の場合は、何回目の接種を希望するか申請書に明記してください。
2. 記入した「予防接種費用実施依頼書交付申請書」を健康係に提出してください（郵送可）。
3. 申請内容確認後、「予防接種実施依頼書」、「予防接種費償還払申請書兼請求書」等、必要書類を申請者に郵送します。即日発行はできませんので、余裕を持って申請してください。
4. 医療機関窓口で「予防接種実施依頼書」を提出の上、予防接種を受けてください。その際、請求の際に必要となる領収書の原本と予診票の控えを忘れずにもらってください。
5. 「予防接種費償還払申請書兼請求書」と必要書類を、下記「問い合わせ先」に直接または郵送にて提出してください。接種日の翌日から1年を超過した場合は受け付けられません。
6. 提出後、交付が決定した場合は、「予防接種費償還払交付決定通知書」を郵送します（助成要件に合致しない等の理由で助成金が支給できない場合は、その旨を記載した「予防接種費償還払不交付決定通知書」を郵送します）。
7. 指定された口座(申請者の口座か被接種者本人の口座)に助成金が振り込まれます。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 122.8 KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 144.9 KB）

申請書提出(送付)先

196-8511 東京都昭島市田中町1-17-1

昭島市健康課予防接種担当(042-544-5126)

必要書類

1. 予防接種費償還払申請書兼請求書(必要事項を記入し、確実に振込ができる口座を記入したもの)
2. 領収書の原本(接種した予防接種の種類と、種類ごとの金額がわかるもの)
3. 予診票の原本またはその写し

(注意)生活保護等受給者のかたの場合、受給証明書の提出が必須です。提出がない場合には自己負担額分の助成は受けられません。

助成額

予防接種の助成額は自己負担額を差し引いた支払い済みの金額と市の定める上限額のどちらか小さい額が上限となります。また上限額は年度によって変わることがありますので、昭島市ホームページまたはお問い合わせの際にご確認ください。接種費用は医療機関によって異なりますので、事前にお問い合わせいただくことをお勧めします。

申請期限

申請期限は予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内となります。郵送の場合は申請期限内に必着となるようお願いいたします。

申請内容や添付書類に不備がある場合や郵便事情などにより、申請期限内に受理できない場合があります。お早めにご提出いただきますようお願いします。
 

関連ファイル

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 122.8 KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書(記入例) （PDF 209.0 KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 144.9 KB）
• 令和7年度償還払い上限額一覧 （PDF 83.0 KB）
• 令和8年度償還払い上限額一覧 （PDF 86.2 KB）