地域密着型サービス事業所等の変更届

昭島市内の地域密着型サービス事業所等が、指定内容に変更があった場合には10日以内に変更の届出をお願いします。内容に変更がある場合は、下記申請書類に必要事項を記入して、介護福祉課介護保険係までご提出ください。変更届出に係る添付書類一覧をご確認のうえ、提出をお願いします。なお加算についての届出は、加算を算定する前月の15日まにご提出ください。

注意：東京都では平成30年10月からの制度改正で通所介護事業所における「生活相談員・看護職員・機能訓練指導員」の変更に係る届出が不要となっていますが、昭島市から指定を受けている事業所については、これまでどおり生活相談員・看護職員・機能訓練指導員の変更についても、変更があった場合は届出をお願いします。

【指定後の変更届】変更届出書類

• 変更届出に係る添付書類一覧 （Excel 33.0 KB）

変更届書等ダウンロード

変更届出書

• 地域密着型サービス等変更届出書 （Word 44.5 KB）

付表・別表

• 夜間対応型訪問介護 （Excel 26.4 KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 38.1 KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 29.3 KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 24.4 KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 27.0 KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 32.3 KB）

その他添付書類【参考様式】

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 120.5 KB）
  注意：勤務形態一覧表は人員・資格要件に係るすべての加算届けに添付が必要です。
• 管理者経歴表 （Word 15.1 KB）
• 計画作成担当者経歴書 （Word 15.1 KB）
• オペレーター経歴書 （Word 15.2 KB）
• 介護支援専門員一覧 （Word 12.9 KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連絡先 （Word 14.4 KB）
• 設備・備品等一覧表 （Word 13.1 KB）
• サービス単位・苦情処理 （Excel 26.2 KB）
• 誓約書（地域密着型・介護予防地域密着型） （Word 21.3 KB）
• 誓約書（地域密着型） （Word 21.6 KB）

加算に関する届出書

• (令和7年4月1日～）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 245.5 KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 104.0 KB）
• 参考計算書（A）（B）（C） （Excel 202.0 KB）
• 訪問体制強化加算に関する届出書 （Excel 13.4 KB）
• 看取り連携体制加算に係る届出書 （Excel 14.4 KB）
• 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書 （Excel 21.4 KB）
• 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制加算に係る届出書 （Excel 17.2 KB）
• 認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excel 28.7 KB）
• 認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excel 21.0 KB）
• 医療連携体制加算に係る届出書 （Excel 21.9 KB）
• 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （Excel 22.7 KB）
• 夜間支援体制加算に係る届出書 （Excel 20.2 KB）
• 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excel 23.8 KB）
• 看取り介護加算に係る届出書 （Excel 15.1 KB）
• 24時間通報対応加算に係る届出書 （Excel 15.6 KB）
• 中重度者ケア体制加算に関する届出書 （Excel 22.4 KB）
• （地域密着型通所介護）認知症加算に係る届出書 （Excel 39.8 KB）
• ADL維持等加算に関する届出書 （Excel 51.1 KB）
• （地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（参考届出書） （Excel 37.8 KB）
• 口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 19.7 KB）
• （小規模多機能型居宅介護）認知症加算に係る届出書 （Excel 19.9 KB）

法人に関する届出書

法人に関する変更届は法人で1通の変更届が必要です。

• 法人に関する変更届

提出方法

上記の書類は介護福祉課介護保険係(14番窓口）までご提出ください。（郵送も可）
なお、令和6年4月1日より電子申請届出システムによる提出でも申請を受け付けています。

• 介護事業所の指定申請等における電子申請届出システム

提出する書式は標準化に伴い、国の示す様式を利用します。下記厚生労働省ホームページよりダウンロードしてください。
また、サービスごとに必要な書類は昭島市の各サービスのページをご参照ください。

• 厚生労働省ホームページ（外部リンク）

該当箇所

2．指定申請様式等の使用原則化（令和6年4月1日以降）
（1）厚生労働大臣が定める様式等（令和6年4月1日以降に使用）

ただし、窓口での提出を希望する場合やICTに不慣れ等の理由で紙での提出を希望する場合でも受け付けています。

関連ファイル

• 変更届出に係る添付書類一覧 （PDF 162.8 KB）
• 地域密着型サービス等変更届出書 （PDF 94.0 KB）
• （令和7年4月1日～）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 880.9 KB）
• 付表夜間対応型訪問介護 （PDF 160.8 KB）
• 付表認知症対応型通所介護 （PDF 231.0 KB）
• 付表小規模多機能型居宅介護 （PDF 176.8 KB）
• 付表認知症対応型共同生活介護 （PDF 234.7 KB）
• 付表定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （PDF 164.9 KB）
• 付表地域密着型通所介護 （PDF 177.2 KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （PDF 1.3 MB）
• 管理者経歴表 （PDF 97.3 KB）
• 計画作成担当者経歴書 （PDF 99.6 KB）
• オペレーター経歴書 （PDF 95.8 KB）
• 介護支援専門員一覧 （PDF 52.2 KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの連絡先 （PDF 102.8 KB）
• 設備・備品等一覧表 （PDF 88.0 KB）
• サービス単位・苦情処理 （Excel 26.2 KB）
• 誓約書（地域密着型・地域密着型介護予防） （PDF 201.0 KB）
• 誓約書（地域密着型） （PDF 155.6 KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書 （PDF 316.1 KB）
• 参考計算書（A)(B)(C) （PDF 623.8 KB）
• 訪問体制強化加算に関する届出書 （PDF 46.0 KB）
• 中重度者ケア体制加算に関する届出書 （PDF 138.9 KB）
• 総合マネジメント体制強化加算に関する届出書 （PDF 93.1 KB）
• 看取り連携体制加算に係る届出書 （PDF 48.7 KB）
• 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制加算に係る届出書 （PDF 66.5 KB）
• 認知症専門ケア加算に係る届出書 （PDF 127.8 KB）
• 看取り介護加算に係る届出書 （PDF 53.5 KB）
• 24時間通報対応加算に係る届出書 （PDF 49.6 KB）
• （地域密着型通所介護）認知症加算に係る届出書 （PDF 165.7 KB）
• ADL維持等加算に関する届出書 （PDF 418.1 KB）
• （地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（参考届出書） （PDF 766.4 KB）
• 医療連携体制加算に係る届出書 （PDF 97.9 KB）
• 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （PDF 65.4 KB）
• 認知症チームケア推進加算に係る届出書 （PDF 73.4 KB）
• 夜間支援体制加算に係る届出書 （PDF 67.1 KB）
• 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （PDF 90.1 KB）
• 口腔連携強化加算に関する届出書 （PDF 66.0 KB）
• （小規模多機能居宅介護）認知症加算に係る届出書 （PDF 66.6 KB）